我国蠕形螨睑缘炎诊断和治疗专家共识（2018年）【点击即可下载文档】

　　作者：亚洲干眼协会中国分会、海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组

　　来源：中华眼科杂志, 2018,54(7) : 491-495.

　　DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.07.004

　　一、定义

　　蠕形螨睑缘炎是蠕形螨感染睑缘所致的慢性炎性反应性疾病，主要累及睑缘皮肤、睫毛囊和腺体以及睑板腺，以眼痒、眼异物感、眼干、睑缘充血、鳞屑及睫毛根部袖套状分泌物等为典型临床表现，严重者可引起结膜及角膜并发症。该病可能具有一定的传染性。

　　二、病原学

　　蠕形螨属于节肢动物门的蛛形纲、蜱螨亚纲中的真螨目、蠕形螨科[1]，其中有两种可寄居于人体，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼睑皮肤的皮脂腺和睑板腺。

　　1.形态：

　　寄生于人体的两种蠕形螨形态基本相似[2]。螨体分为鄂体、足体和末体3个部分。鄂体位于螨体前端，有一对螯肢，呈针刺状。足体近圆柱形，腹面有4对足，粗短呈芽突状且分节，能伸缩，跗节上有一对叉形爪。末体细长如指状，体表有明显的环状横纹。毛囊蠕形螨的末体较长，占虫体长度的2/3~3/4，末端较为钝圆;皮脂蠕形螨的末体较短，占虫体长度的1/2，末端较为尖锐，呈锥状[3]。

　　2.生活史：

　　蠕形螨在人体内的生活史分为5期：卵(60 h)、幼虫(36 h)、前若虫(72 h)、若虫(60 h)、成虫(12 h)。整个生活史历时240~348 h，即10~15 d[3]。在雌雄交配阶段，成虫必须移动到毛囊口处进行交配，此过程常于夜间进行。

　　3.寄居部位及温度敏感性：

　　在眼部，毛囊蠕形螨寄居于睫毛囊中，主要以颚体朝向毛囊底部寄生，且常常有多条群居现象。皮脂蠕形螨寄居在与睫毛相关的皮脂腺和睑板腺中，一般为单条独居生活[4]。0 ℃以下或37 ℃以上的温度对蠕形螨的生存不利，54 ℃为其致死温度，58 ℃为有效灭螨温度[5]。

　　4.传染途径：

　　蠕形螨主要通过接触传播。卫生条件差及使用共用卫生洁具等，均可使蠕形螨通过直接接触和间接接触感染人体[6]。临床观察发现，在睑缘蠕形螨检查阳性的儿童中，其父母或与其密切接触的亲属睑缘蠕形螨的阳性检出比例也很高。

　　三、流行病学

　　蠕形螨睑缘炎临床比较常见。文献报道睑缘炎患者的蠕形螨检出率达到23.8%~90.0%[7]。印度一项单中心研究结果显示，在150例睑缘炎患者中，蠕形螨的检出率为78.7%，其中蠕形螨检出率前部睑缘炎为90%，后部睑缘炎为60%，混合型睑缘炎为90%[8]。我国淮南地区一项单中心研究结果显示，在400例睑缘炎患者中，蠕形螨的检出率为26.76%[9]。

　　蠕形螨睑缘炎可见于各年龄阶段的人群，但目前仍缺乏其在不同年龄人群中发病率的流行病学数据。尽管在不同研究中睑缘蠕形螨的检出率有所差异，但大部分研究一致发现，皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨在睑缘的检出率均随年龄增加而增高[10]。目前尚未发现蠕形螨的检出率在不同性别患者中有明显差异[11,12]。

　　四、分类

　　根据感染蠕形螨的类别和炎性反应累及的部位，蠕形螨睑缘炎可分为3个类型。

　　1.累及前部睑缘炎：

　　主要由毛囊蠕形螨感染所致，炎反应主要累及睫毛囊根部。

　　2.累及后部睑缘炎：

　　主要由皮脂蠕形螨感染所致，炎性反应主要累及睑板腺及其开口区。

　　3.累及全睑缘炎：

　　同时累及睑缘、睫毛和睑板腺。

　　五、发病机制

　　目前，蠕形螨睑缘炎的发病机制尚不明确，可能有多方面因素参与。

　　1.直接破坏及物理性损伤：

　　毛囊蠕形螨以刺吸宿主组织中的角质蛋白为食，并可吞食睫毛囊上皮细胞，导致毛囊扩张和睫毛脱落。皮脂蠕形螨则吞噬睑板腺脂质，导致腺体缺失及萎缩。蠕形螨的分泌物、排泄物及死亡后的代谢产物，可机械性阻塞睫毛囊及睑板腺腺管，导致腺体上皮过度增生及角化，并造成脂质生成与排出障碍[13]。

　　2.免疫反应：

　　蠕形螨作为异物抗原可引起寄生部位组织的异物性肉芽肿反应，其周围出现上皮样细胞、间质细胞、成纤维细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润[14];蠕形螨及其排泄物可诱导机体产生迟发型超敏反应。此外，蠕形螨所携带细菌的抗原也可诱导免疫反应。

　　3.病原微生物的载体：

　　蠕形螨虫体进出毛囊或皮脂腺时，可携带病原微生物，其中以细菌居多，如葡萄球菌、链球菌和芽孢杆菌，由此可引起睑缘局部菌群失调或继发细菌感染。即使是睫毛囊和腺体内死亡的虫体，也可以增加细菌抗原的释放，从而导致机体发生炎性反应[15]。

　　六、临床表现

　　多为双眼发病，呈亚急性或慢性病程。

　　(一)症状

　　症状无特异性，多表现为反复发作的睑缘红、眼痒、眼干、眼烧灼感、异物感、畏光及分泌物增多，严重者可伴有反复睫毛脱落。当炎性反应累及角膜时，可有视物模糊或视力下降。

　　(二)体征[16,17,18,19]

　　1.睫毛异常：

　　可见脂样袖套状分泌物包绕睫毛根部，此外常伴有倒睫、乱睫、睫毛稀疏、睫毛缺失，甚至秃睫等。

　　2.睑缘炎性反应：

　　睑缘充血和肥厚、毛细血管扩张和上皮角化，长期炎性反应可导致睑缘不规则，甚至眼睑内、外翻。

　　3.睑板腺异常：

　　睑板腺开口可见脂栓，睑酯分泌物性状异常。部分患者可合并睑板腺囊肿。

　　4.皮肤病变：

　　部分患者可伴有面部痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。

　　(三)并发症

　　1.结膜炎：

　　为睑缘炎性反应累及结膜所致，患者出现结膜充血、乳头和(或)滤泡增生。

　　2.角膜炎：

　　睑缘炎性反应可累及角膜，引起点状角膜上皮病变、角膜基质浸润和角膜溃疡等，常伴有浅层新生血管形成[20]。严重的角膜溃疡可发生角膜穿孔[21,22]。

　　七、辅助检查

　　蠕形螨睑缘炎的病原学诊断依赖实验室检查。

　　1.光学显微镜检查：

　　每个眼睑取3根睫毛(主要选取根部带有脂样袖套状分泌物的睫毛或倒睫、乱睫)，双眼上下睑共取12根，在结合临床表现对检出蠕形螨把握较大时，可先任取1或2个眼睑的睫毛进行检查。将拔下的睫毛平行置于载玻片上，加盖盖玻片，光学显微镜下观察蠕形螨，分别统计每个眼睑3根睫毛上蠕形螨检出的数量及形态[23]。若拔出的睫毛根部鳞屑较多，可于载玻片上滴加香柏油和100%乙醇20 μl或0.25%荧光素钠滴剂再进行观察[15]，有利于对虫体进行分辨。

　　2.活体激光共聚焦显微镜检查[24]：

　　在活体状态下，可对多个毛囊进行快速检测，同时还可观察到相近的睑缘和睑板腺结构以及睑板腺内蠕形螨的感染情况。对于睫毛缺失的患者，依然可对残存毛囊进行蠕形螨检查。由于活体激光共聚焦显微镜检查为无创性检查，适合用于多次随访检查并指导治疗，可减轻由于反复拔取睫毛给患者带来的痛苦。但是，此方法目前尚难以鉴别诊断蠕形螨的种类，且无法准确计数。此外，该方法的有效实施对检查者的经验、操作技巧以及患者的配合程度均有较高要求。

　　八、蠕形螨睑缘炎的诊断依据

　　1.双眼慢性或亚急性病程，有眼红、眼痒、异物感等眼部症状或伴有反复发作、难治性霰粒肿。

　　2.睫毛异常，睫毛根部脂样袖套状分泌物(具有诊断提示价值)，可伴有睑缘充血和肥厚。

　　3.蠕形螨检查阳性。毛囊蠕形螨检查阳性推荐标准：(1)各期的蠕形螨均计数在内;(2)成人患者在4个眼睑中的任1个眼睑蠕形螨计数达到3条/3根睫毛;(3)小于上述标准为可疑阳性，需结合临床表现，必要时可同时进行其他病原微生物的检查，如细菌、真菌等。

　　同时符合以上3条，可确诊蠕形螨睑缘炎。同时符合前两条，睫毛检出蠕形螨但计数达不到标准，可重复取材及应用活体激光共聚焦显微镜辅助检查;若计数仍达不到标准，可诊断为疑似蠕形螨睑缘炎。仅蠕形螨检出阳性而无临床症状和体征者不诊断蠕形螨睑缘炎。

　　九、治疗

　　(一)治疗原则

　　1.局部驱螨治疗为主。

　　2.疗程一般为2~3个月，以避免复发。

　　3.若伴有干眼、睑板腺功能障碍或角结膜病变，应同时予以治疗。

　　(二)治疗方案

　　1.局部物理治疗

　　(1)睑缘清洁：使用棉签蘸取灭菌生理盐水或用眼部清洁湿巾清洗睫毛根部，去除睑缘鳞屑、结痂等，每日2次。

　　(2)眼部热敷及按摩：主要针对后部蠕形螨睑缘炎，眼睑热敷可软化睑板腺和皮脂腺内脂质，加速睑酯的排出。按摩有助于挤压及排出阻塞睑板腺的分泌物，方法包括玻璃棒法、睑板腺垫板法、棉签法及手指挤压法。

　　(3)强脉冲光：主要针对后部蠕形螨睑缘炎或合并睑板腺功能障碍的患者。强脉冲光可一定程度上杀灭蠕形螨，并软化睑板腺和皮脂腺内脂质，加速睑酯的排出。作为新的治疗手段，其安全性和疗效，尤其远期疗效尚有待大样本更长期的观察和研究。

　　2.局部药物治疗

　　(1)驱螨药物

　　A.2%甲硝唑眼膏或凝胶：取适量蘸于棉签上，擦洗上下睑缘全部睫毛根部，每次8~10个来回，每日2次。目前该药尚无市场化制剂。

　　B.茶树油湿巾或5%茶树油眼膏：使用方法同上。茶树油制剂可与2%甲硝唑眼膏联合使用，方法同上，两种药物间隔15 min。

　　C.茶树油眼贴每日贴敷两次，维持2~3个月。

　　(2)局部抗炎药物

　　A.对睑缘炎性反应较重的患者，局部给予糖皮质激素眼膏涂抹，每日2次，2周后停用，可以有效减轻睑缘炎性反应。

　　B.并发角结膜病变的患者，可以使用低浓度糖皮质激素滴眼液，每日2或3次，连续1~2周至眼表炎性反应明显减轻。注意避免长期使用而出现糖皮质激素不良反应，如眼压升高、白内障，甚至发生感染。

　　C.眼表炎性反应控制后，可选用刺激性较小的非甾体类抗炎药物维持治疗。

　　(3)人工泪液

　　合并干眼或并发角结膜病变时，可同时使用人工泪液。

　　3.全身药物治疗

　　对伴有系统性免疫功能低下者，合并严重酒渣鼻、红斑痤疮、脂溢性皮炎等且单纯眼部药物治疗效果不佳者，可联合口服多西环素类药物抑制炎性反应。明确合并严重皮肤蠕形螨感染者，由皮肤科予以联合驱螨药物。常用药物有伊维菌素[25]和甲硝唑。

　　4.治疗期间的注意事项

　　(1)尽量避免辛辣及刺激性饮食，避免疲劳，改善环境卫生状况。

　　(2)将平时所用的枕巾、毛巾等私人物品进行高温消毒灭螨，不与他人共用盥洗物品，常用香皂洗脸。

　　(3)建议与患者密切接触者也进行蠕形螨检查，阳性者建议同时进行驱螨治疗。